Apotheker auf Station?

Der Stationsapotheker kommt-aber nur in Niedersachsen. Immerhin? In Deutschland ist die Zahl der Apotheker in Krankenhäusern auf einem historischen Tiefstand, im internationalen Vergleich kaum noch der Rede wert und niedriger, als in vielen Entwicklungsländern?

Haben wir hier einen Trend verschlafen? Ganz klar ja! Leider fehlen bislang konkrete Studien zur Implementierung und zur Kosteneinsparung von Stationsapothekern in Deutschland. In den meisten Ländern finanziert sich der Stationsapotheker durch das eingesparte Geld selbst, und steigert gleichzeitig die Qualität der Versorgung. Dies besonders dann, wenn er nicht nur Arzneimittelinformation spielt, sondern bei der Anamnese und Visite dabei ist, sich in die Therapie einbringt, die Patienten informiert, beobachtet und schult und das Entlassmanagement begleitet. Immerhin haben in den letzten Jahren auch außerhalb von Niedersachsen innovative Kliniken den Trend erkannt und bringen mehr und mehr Apotheker ans Patientenbett.

Wo spart der Stationsapotheker das meiste Geld, wo verbessert er die Qualität am meisten, in welchen Fachgebieten entlastet er die ärztlichen Teams am besten?

3DP 

Additive Manufacturing (AM) ist die Bezeichnung für Technologien, die durch Hinzufügen von Material Produkte aufbauen, im Gegensatz zum Fräsen. Der 3D-Druck (3D Print, 3DP) ist somit ein typisches Beispiel für AM. Oft wurde dem 3DP disruptive Eigenschaften zugeschrieben, Ersatzteile, selbst Organe lassen sich theoretisch drucken. Im Bereich der Pharmazie bietet sich durch 3DP die Möglichkeit, Tabletten patientenindividuell kombiniert und dosiert  in der Apotheke vor Ort zu drucken. Besonders sinnvoll scheint dies in Kombination mit der aufkommenden ‚precision medicine‘, also einer Stratifizierung des Patienten. Hierzu werden bestimmte SNPs im Genom getestet um die passende Dosierung eines Medikamentes vorherzusagen, längst kein Hexenwerk mehr sondern durch Genchips kostengünstig und zeitnah realisierbar. Das Spektrum der Patienten spreizt sich von absoluten Non-Respondern bis hin zum Gegenteil, Patienten, bei denen eine Standarddosierung tagelange Wirkung zeigt und der Arzneistoff kumuliert.

Die Grundlagenforschung im Bereich 3DP wurde bereits erfolgreich beschritten. Bis zur Implementierung in die Regelversorgung ist es aber noch ein weiter Weg. 

Welche Technologien, welche Rezepturen eignen sich für eine Translation des 3DP in die Praxis? Ist ein Geschäftsmodell unter Wahrung auch der Kosten für das Gesundheitssystem darstellbar? 

aktuelle Trends im Medikationsmanagement

Ein Medikationsmanagement kann völlig unterschiedliche Schwerpunkte haben. In Deutschland bedingt die arzneimittelzentrierte universitäre Ausbildung meist einen starken Fokus auf Arzneimittelsicherheitsaspekte. In den angelsächsischen Ländern steht durch die patientenzentrierte Sicht eine Therapieoptimierung im Vordergrund.

Bei soliden pharmakotherapeutischen Kenntnissen und ausreichender Erfahrung stellt man allerdings schnell fest, dass es weniger darum geht mittels technischer Unterstützung feinste Interaktionen in der Gesamtmedikation zu identifizieren, als vielmehr dem Patienten eine Hilfe zu sein, eine positive Einstellung zu seiner Medikation zu vermitteln, ihm ein Ansprechpartner zu sein und ihm ausreichendes Wissen zu einer selbstbestimmten Medikation zu vermitteln. Häufig sind mangelnde Kenntnisse über die eingenommenen Arzneimittel die Ursache für schwindende Adhärenz, ein negative Gefühl stellt sich ein. Mit zunehmender Polymedikation verlieren fast alle Patienten früher oder später die Übersicht und fühlen sich überfordert.

Hier sollte ein zeitgemäßes Medikationsmanagement ansetzen, in Deutschland ist zudem besonders die Unterstützung einer leitliniengerechten Medikation durch Pharmazeuten sinnvoll. Es müssen Wege und Möglichkeiten gefunden werden, wie eine vertrauensvolle Kommunikation zwischen Patient, Apotheker und Arzt möglich ist. Insellösungen schaden dem Therapieerfolg.

Welche Wege bieten sich an? Ist ein ‚medical home‘ eine gangbare Lösung auch für Deutschland oder bedarf es lediglich (digitaler oder analoger) Wege zur Kommunikation?

Der Mensch braucht Begegnungen

Für manche Leute ist das Gesundheitswesen ein reiner Kostenfaktor. Die Bevölkerung zahlt in die Krankenversicherungen ein und nimmt dann Leistungen in Anspruch. In Deutschland hat sich die Gesellschaft darauf verständigt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen (SGB V, Wirtschaftlichkeitsgebot). Im einfachsten Fall wird das Gesundheitssystem als reine Kostenstelle betrachtet. Was für Gesunde plausibel scheint, kann im Krankheitsfall höchst unangenehm sein. Denn gerade im Ernstfall möchte man nicht als Nummer in einem Callcenter enden, sondern benötigt persönliche Beziehungen um Vertrauen aufzubauen. Dieser höchst menschlichen Bedürfnisse wird im Gesundheitswesen seit jeher Rechnung getragen: durch den Arzt in seiner Praxis und den Apotheker in seiner Apotheke. Auch Großpraxen haben erkannt, dass sich Alte und Kranke nicht bei jedem Kontakt immer wieder erklären möchten, sie teilen einen festen Ansprechpartner zu, der ggf. auch ein Sozialarbeiter sein kann. Für manche Kleinigkeiten hingegen scheinen auch Telemedizin und Online-Apotheken ausreichend zu sein. Spätestens dann, wenn eine Erkrankung ernsthaft wird, sucht sich jeder Patient aber die zu ihm passenden Ärzte, Apotheker und Therapeuten aus. Die freie Wahl des Behandlers ist ein hohes Gut, Gesundheit ist keine Ware! Online Angebote führen zu einer Ausdünnung der Heilberufler, im Ernstfall ist die Versorgungsdichte dann geringer, der persönliche Kontakt unwahrscheinlicher. Der Staat ist in der Pflicht eine Versorgung der Bevölkerung sicher zu stellen, gerade auch in einer alternden Bevölkerung.

Wie wirken sich persönliche Beziehungen des Patienten zum Gesundheitsteam auf die Lebensqualität und Zufriedenheit aus? Ist der persönliche Kontakt, ist Vertrauen zum Behandler im Gesundheitswesen digitalisierbar?

Rabattverträge

Immer wieder erhalten Patienten in deutschen Apotheken andere Medikamente als gewohnt. Der Grund ist, dass die Krankenkassen sich die Vertragsfirmen aussuchen dürfen, im Gegenzug erhalten sie Rabatte und Zahlungen der pharmazeutischen Hersteller. Das System generiert inzwischen Milliardenbeträge für die Krankenkassen und gilt unter Politikern als gesetzt. Die Mitarbeiter in den Apotheken erleben hierbei nicht selten großen Widerstand der Patienten. Wer möchte schon alle paar Jahre blaue statt grüner, rote statt gelber Pillen schlucken? Was auf den ersten Blick volkswirtschaftlich sinnvoll scheint wird spätestens dann zur Katastrophe, wenn die Patienten die verordneten Pillen ablehnen oder sie verwechseln-und dann an Komplikationen und Folgeerkrankungen leiden. Die Auswirkungen auf die Volksgesundheit und Kosten sind in Deutschland bisher nur unzureichend untersucht.

Sind die von Patienten beschriebenen unterschiedliche Effekte der Generika real oder beruhen sie auf Einbildung?

Menschen sind verschieden

Biodiversität sichert der Natur eine hohe Anpassungsmöglichkeit an sich ändernde Umweltbedingungen. Deshalb führt die Vernichtung der Artenvielfalt zwangsläufig zu einer geringeren Widerstandsfähigkeit des Biotops, in den deutschen Monokulturen hat ein Borkenkäfer oder ein Orkan leichtes Spiel.

Die genetischen Variationen zwischen Individuen einer Art bieten in Analogie jeder Art einen ebensolchen Überlebensvorteil. Der Genpool bringt mit seinen verschiedenen Phänotypen große, kleine, dicke, dünne Menschen hervor, Menschen mit schmaler Nase und mit breiter. So kann sich auch eine Art rascher an sich ändernde Umweltbedingungen anpassen, einige Individuen überleben immer, auch bei großer Hitze oder Kälte, bei sich änderndem Nahrungsangebot. 

Das Gleiche, was für Äußerlichkeiten gilt, betrifft auch unseren Stoffwechsel. Die verschiedenen Leberenzyme sind bei einzelnen Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt, so dass manche ein Arzneimittel schnell abbauen, andere langsam. In der Natur führt das dazu, dass manche Menschen bestimmte Nahrungsmittel gut verwerten, andere schlechter. Im Laufe der Evolution passt sich die Population so dem Nahrungsangebot an, behält aber noch genug Variation um auch bei Änderungen überlebensfähig zu sein. Eine optimierte Pharmakotherapie trägt diesem Umstand Rechnung. Zwar ist nicht in jedem Fall eine Genotypisierung notwendig, dennoch sollte sich ein Fachmann die Therapie genau anschauen und Wirkung und Nebenwirkung zusammen mit dem Patienten gegeneinander abwägen.

Berücksichtigt unsere Therapie die Individualität der Patienten oder handeln wir nach dem Motto: one size fits all?

Künstliche Intelligenz, Software vs. Ausbildung

Pharmakotherapeutisches Wissen zu erlernen ist mühselig. Viel einfacher ist es doch, auf eine Softwarelösung zu setzen. Kann eine Software als Decision Support System nur Interaktionen erkennen, anticholinerge Lasten berechnen und auf Aspekte der Arzneimittelsicherheit hinweisen? Oder kann sie theoretisch mehr, gar eine personalisierte Pharmakotherapie maßgeschneidert auf den Patienten vorschlagen? Alles nur eine Frage des Fleißes oder prinzipiell unmöglich?

Ist eine starre Programmierung einer KI über- oder unterlegen?